妊娠・出産で病院にかかったら医療保険はおりるの？
という疑問を解決します。
保険ってややこしくて難しいですよね。
とりあえず加入してはいるものの、内容を把握していない方も多いかもしれません。
私はファイナンシャルプランナー(FP技能士)という金融の国家資格を持っていて、現在は保険を専門に学んでいます。
出産後、周りのママと保険の話をしていると「それ、医療保険に入ってるなら給付請求したほうがいいよ！」というケースによく出会うのです。
帝王切開＝手術という認識から
帝王切開で医療保険がおりることはよく知られていますが
帝王切開以外でも医療保険が適用になる分娩や、妊娠中の入院はいくつもあります。
妊娠・出産で加入している医療保険がおりるとしたら嬉しいですね。
ただしどんな場合でも必ず給付金が支払われるわけではありません。
知らずに損をしないように
妊娠・出産で医療保険がおりるケースを確認していきましょう！
保険がおりるのは基本的にケガ・疾病のとき
民間の医療保険がおりるのは
その商品で決められた「ケガ」や「病気」で入院や手術をしたときです。
＊入院をした場合は「入院給付金」
＊手術をした場合は「手術給付金」
が支払いになります。入院して手術をした場合はどちらも支払いになります。
(※支払対象外になる手術もあります)
多くの医療保険では
入院給付金は入院1日につき1万円など、自分が契約時に定めた金額が設定されていて
手術給付金は1日の入院給付金の〇倍と設定されています。
＜例＞
入院給付金：1日1万円
手術給付金：入院給付金の20倍＝20万円
ご自分の医療保険の入院給付金と手術給付金はいくらなのか確かめてみましょう。
また
・入院は1日目から保障の対象か
・日帰り入院は保障の対象か
・入院をせずに手術だけ行った場合の手術給付金はいくらか
などもチェックポイントですので、請求前に確認しておくと良いと思います。
妊娠や出産はケガでも病気でもないため
↓
そのまま自然分娩にともなう入院をした
という場合は基本的には給付金の支払対象外となります。
では、保険がおりるのはどんな場合でしょうか？
妊娠・出産で保険がおりる可能性があるのは以下の２点です。
・妊娠中になんらかのトラブルや体調不良で入院をした場合
・異常分娩の場合
詳しくみていきます。
妊娠中に保険がおりるケース
妊娠中は体に急激な変化が起こり、トラブルや体調不良がつきものですね。
妊娠中に医療保険の請求対象になる可能性があるのは以下のような場合です。
・つわりで入院した
・早産や流産のリスクがあり入院した
・妊娠糖尿病の治療のため入院した
・妊娠高血圧症の治療のため入院した など
その他にも、妊娠中の体調不良により入院治療が必要となった場合は支払対象になる可能性が高いです。
逆につわり入院が対象外という保険会社もありますよ！
検査入院など、治療をともなわない入院の場合も支払対象外になることがあるので注意が必要です。
おさらいになりますが、手術をともなわない入院をした場合に請求できるのは「入院給付金」のみとなります。
出産で保険がおりる場合
出産には多額の費用がかかりますが、自然分娩だった場合は健康保険も適用外となりすべて実費となります。
しかし先にも書いた「異常分娩」だった場合は健康保険も適用になり、さらに民間の医療保険も請求対象になる可能性があります。
では、異常分娩とはどのような出産なのでしょうか？
・帝王切開
・吸引分娩
・鉗子分娩
・胎盤早期剥離
・感染症や合併症が起きた場合 など
異常分娩については挙げるととてもたくさんの例があります。
会陰裂傷(切開ではなく裂けてしまったもの)や微弱陣痛が異常分娩とみなされることも。
古いタイプの医療保険だと吸引分娩や鉗子分娩については異常分娩とみなされず、支払対象外の場合もありますよ。
会陰切開は手術に当てはまらないことが多いですが、吸引分娩にともなう会陰切開では、異常分娩に対して支払があります。
会陰切開の記事でも少し触れています
基本的には、単体児の自然分娩以外は異常分娩にあてはまるのですが
保険会社で支払対象となる異常分娩の範囲は明確に定められています。
自分の加入している保険では、どんな場合が異常分娩とされて給付金が支払われるのか？
出産で保険がおりるかどうかは、ここが一番大切です。
契約時にもらった約款を読んでみると範囲が書いてあります。
読むのは面倒であれば、直接保険会社へ問い合わせするのが一番早いです＾＾
異常分娩は入院と手術どちらも対象になる可能性がある
自分のお産が「異常分娩」とみなされたとき、その分娩は手術にあたるかもしれません。
加入している保険によって、手術給付金が支払われる条件は異なります。
・支払対象の手術名が決まっている
・保険会社へ提出する「医師の診断書」の手術欄の記載による
・診療報酬点数に連動して手術給付金を支払う（※）
などが一例です。
こちらについても、請求前に自分の保険ではどんなときに手術給付金が支払われるのか調べておくと良いですね。
（※）診療報酬点数連動とは、退院時にもらった明細の手術の欄に点数が入っていると、手術給付金が支払いになるタイプの保険商品です。
また、その分娩が手術とみなされた場合
出産のための入院が「異常分娩のための入院」とされ、すべての日数が入院給付金の支払対象となることもあります。
女性専用の医療保険に入っているとさらに上乗せ
医療保険には女性専用のものがあります。
保険会社が定める女性特有の病気にかかった場合、入院給付金が上乗せで支払われる保険です。
私もこのタイプの保険に加入しています。
＜例＞
入院給付金日額:1万円
女性特約:5千円
=女性特有の病気の場合1日1万5千円支払
対象になる女性特有の病気には異常分娩が含まれていることも多いので
女性専用の医療保険に加入している方はこちらも確認してみましょう。
そうなるとかなりの金額が支払われるプランの方もいらっしゃるのではないでしょうか？
保険の支払いに「絶対」はありません
ここまで何度も「可能性がある」という言葉を使ってきました。
これは、支払可否や支払対象の範囲については保険会社によって違いが大きいからです。
同じ保険会社の中でも商品によって支払対象が異なることもあります。
さらには同じ保険商品でも、発売年度によって規定が違うこともよくありますので要注意です。
＜例＞
A生命保険の医療保険Bという同一商品でも
・2010年発売の医療保険Bでは支払になるが
・2015年発売の医療保険Bでは支払対象外 など
このように、膨大な保険商品が販売されている中で支払の有無を一概に断言することはできないのです。
なので、ネットやSNSで見かける
「自然分娩なのに支払われた！」
「会陰切開が手術の対象だった！」
「つわり入院が対象外だった！」という情報に左右されずに
まずは自分の加入している保険を、チェックポイントに照らしながら確認してみて
よくわからない部分は保険に加入したときの担当者か、保険会社のカスタマーサービスセンターへ問い合わせましょう。
・加入中の医療保険の入院給付日額と手術給付金額
・給付金が支払になる妊娠トラブルや異常分娩の範囲
・手術給付金が支払われる対象の手術名
・女性特有の病気に対して上乗せの特約の付帯状況
保険会社が曖昧な返事をしても怒らないで
請求前に保険会社に「こんな出産だったんですが保険はおりますか？」と問い合わせたら
支払になるかどうかは
提出された診断書を見ての判断になります
と返事があると思います。
なんとも曖昧で質問の答えになっていませんよね。
それでも怒らないでください。
どこの保険会社もたいていそう答えるのです。
（支払い対象の手術名を教えてくれる保険会社は多いです）
支払を決定するのは保険金の専門部署。
診断書と自社の規定を照らし合わせて、支払対象なのか？この請求やそもそもの保険加入に違反がなかったか？
などさまざまな情報から総合的に支払可否を判断します。
そのため、必ず支払いになると取られるような無責任な発言はできないのです。
とりあえず請求してみて支払になればラッキーですし、万が一ならなくても診断書代が返金されます。
(※給付金が1円も支払われなかった場合のみ)
単純な自然分娩ではなかった方で、請求を忘れていた方。
この機会に自分の加入した保険を確認してみてはいかがでしょうか？
